奉贤新城19、21单元部分区域雨水管改造项目“5·7”一般物体打击事故调查报告

奉贤区人民政府事故调查组

2025 年 6 月

目录

一、 事故基本情况	- 2 -

（一）项目基本情况	- 2 -

（二）事故单位基本情况	- 3 -

（三）相关合同签署情况	- 3 -

（四）专项施工方案报审及交底情况	- 4 -

（五）相关作业流程和方式	- 4 -

（六）相关作业安排和事故发生经过	- 4 -

（七）安全监管情况	- 5 -

（八）现场勘查情况	- 5 -

（九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失	- 7 -

二、应急处置及评估	- 7 -

三、事故原因及暴露出的问题	- 8 -

（一）直接原因	- 8 -

（二）事故暴露出的问题	- 8 -

四、对有关责任人员和单位的处理建议	- 9 -

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议	- 9 -

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议	- 11 -

五、整改防范措施建议	- 11 -

（一）强化首要责任落实	- 11 -

（二）强化主体责任落实	- 11 -

（三）强化监管责任落实	- 12 -

奉贤新城19、21单元部分区域雨水管改造项目“5·7”一般物体打击事故调查报告

2025年5月7日16时50分许，位于奉贤区沪杭公路和程普路交叉口东南侧，奉贤新城19、21单元部分区域雨水管改造项目现场发生一起物体打击事故，造成1名人员死亡，直接经济损失约280万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》《奉贤区人民政府关于生产安全事故报告和调查评估统计有关事项的通知》等规定要求，成立了由奉贤区应急管理局牵头，区水务局、公安奉贤分局、区总工会等组成的奉贤新城19、21单元部分区域雨水管改造项目“5·7”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查工作，并邀请区检察院参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、综合分析等方式，查清了事故发生的原因、经过、直接经济损失等情况，查明了事故单位的情况和责任。同时，事故调查组坚持举一反三，剖析了事故存在的主要问题，总结了事故教训，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，奉贤新城19、21单元部分区域雨水管改造项目“5·7”一般物体打击事故是一起因从业人员未严格执行起重作业安全操作规程，事故单位落实安全教育培训不到位、现场安全管理不力而导致的生产安全责任事故。

事故基本情况

（一）项目基本情况

项目名称：奉贤新城19、21单元部分区域雨水管改造项目

建设单位：上海奉贤南桥源建设发展有限公司

总承包单位：上海奉贤建设发展（集团）有限公司

顶管专业分包单位：中汇建（上海）工程科技有限公司

劳务分包单位：宁波市北仑区华语土建工程队

监理单位：上海精达工程建设咨询有限公司

受监单位：上海市奉贤区水务建设工程安全质量监督站

项目主要为新华医院奉贤院区周边配套路面下方雨水管改造，2025年3月24日开工建设，计划竣工日期为2025年5月底。

（图一 项目示意图）

（二）事故单位基本情况

中汇建（上海）工程科技有限公司（以下简称“中汇建公司”），成立于2022年11月，注册地址：上海市奉贤区南桥镇南桥路563号12幢1层，统一社会信用代码：91310114MAC4DY8J2M，法定代表人周华东，注册资本人民币2000万元，有限责任公司。经营范围：1.一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；水环境污染防治服务；水污染治理；土石方工程施工；市政设施管理；机械设备租赁；工程管理服务；企业管理咨询；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；生态环境材料制造；生态环境材料销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；五金产品批发；五金产品零售。2.许可项目：建设工程施工。持有资质：1.安全生产许可证，编号：（沪）JZ安许证字[2023]101657，许可范围：建筑施工，有效期至：2026年9月，发证机关：上海市住房和城乡建设管理委员会。2.建筑业企业资质证书，编号：D231808622，资质类别及等级：地基基础工程专业承包一级，防水防腐保温工程专业承包二级，施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案），有效期至：2028年8月，发证机关：上海市住房和城乡建设管理委员会。

相关合同签署情况

1.上海奉贤建设发展（集团）有限公司和中汇建公司签订了顶管工程施工专业分包合同，将项目程普路段的雨水管顶管工程发包给中汇建公司，合同签订日期2025年3月31日，双方同时签订了安全生产责任协议书，明确了双方的安全生产责任。

2.中汇建公司和宁波市北仑区华语土建工程队签订了劳务承包合同，由华语土建队提供劳务人员开展顶管施工等作业，合同签订日期2025年4月1日，双方同时签订了劳务承包工程安全管理责任协议，明确了双方的安全生产责任。

（四）专项施工方案报审及交底情况

4月12日项目部将顶管专项施工方案报精达公司审核，同日精达公司项目总监方彪审核同意该专项施工方案。4月28日，项目部对劳务分包单位从业人员开展安全技术和专项方案交底工作。安全技术交底内容主要为：遵守劳动纪律、严格执行操作规程、正确佩戴劳动防护用品等；专项方案交底按上报的方案进行交底。

（五）相关作业流程和方式

顶管作业的主要作业流程为：在需要埋设雨水管的两端各开挖一个沉井，并进行加固和封底，在一端沉井完成顶进设备安装（包含机头、导轨和配套设施），使用液压设备进行管道顶进。主要作业方式为通过汽车吊将地面的雨水管水平吊入沉井后，两名作业人员下井校准雨水管位置，随后利用液压千斤顶将雨水管顶入，重复操作完成前管和后管的拼接，待所有雨水管顶入后，顶管机头从另一端沉井被顶出完成作业。

（六）相关作业安排和事故发生经过

5月6日中汇建公司将顶管作业的施工计划报总包单位和监理单位，计划5月7日在沪杭公路和程普路口开展雨水管顶管作业。5月7日上午，总包单位和监理单位人员对现场施工条件进行了确认，同意实施顶管作业。8时许，华语土建队负责人屠佰承安排带班人员任标兵，施工人员雷华南、柳碎国、兰朝华，汽车吊驾驶员肖斌在现场开始顶管作业，12时许完成顶管机安装作业，14时许开始第一节雨水管顶进作业，16时许第一节雨水管顺利顶入，16时30分许，第二节雨水管顺利吊入沉井，两名作业人员柳碎国、兰朝华下井校准并开始拼接，此时柳碎国发现两雨水管拼接时发生了错位，遂向任标兵报告情况，任标兵下井查看确认需要将雨水管拔出重新拼接，于是采用自制U型钩勾住第二节雨水管尾部管壁，吊车上下小幅起吊的方式准备将雨水管慢慢拔出，16时50分许，任标兵发现雨水管仍未能顺利拔出，于是冒险进入第二节雨水管内部查看情况，随后站于雨水管内部对地面人员雷华南做出了向上起吊的手势，雷华南向吊车司机肖斌做出了向上起吊的手势，此时第二节雨水管突然被拉起呈竖直状，U型钩脱落，在雨水管内部的任标兵躲避不及从雨水管内部滑落被挤压在两雨水管之间导致事故发生。

安全监管情况

建设单位于2025年3月17日向上海市奉贤区水务建设工程安全质量监督站提出报监申请，水务安质监站对建设单位上报的参建单位资质、从业人员资格、合同协议书、中标通知书、相关批文等文件进行审核后，于3月24日完成报监工作。自开工至事发当天，累计开展了3次监督抽查以及1 次专项检查行动，共发现安全问题21条，开具监督记录4 份、整改通知单4 份，下达局部停工通知单 1 份。检查的主要方面包括：质量安全管理体系的构建及其实际运行状况、日常的质量安全管理工作落实情况、施工现场的安全生产条件以及施工质量等。同时也对该工程原材料、施工机械进行了抽检。经检查，事故涉及吊装工程方案齐全，顶管工程施工专项方案齐全，并经过专家评审，人员经过安全交底及三级教育后上岗。

（八）现场勘查情况

事故现场位于沪杭公路和程普路交叉口东南侧约20米的沉井内，事发当天天气多云转阴，温度14度-27度，东南风3到4级。经现场勘查，沉井东北侧约15米处为汽车吊停放位置，北侧约10米处为柴油发电机，南侧为工具间和堆放的雨水管，东侧为堆放的雨水管，雨水管南侧约20米处为泥浆池；沉井深约10米，直径约3.6米，设置了高约1.2米的围栏，井壁为钢板桩，井内设置了通风装置、顶进轨道、液压千斤顶、安全梯笼和抽泥浆管，井内留有雨水管一节，U型吊钩一个，吊运用绑带等物品；雨水管为球墨铸铁管，长1.75米，管口直径1.6米，内径约1.5米，承插式，承插口长约20厘米，管径差约8厘米，管尾内部设置有橡胶密封圈。

（图2 现场示意图）

（图3 沉井内情况）

（九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1名人员死亡，死者信息：任标兵，男，44岁，浙江省人，华语土建队顶管施工作业带班人员。根据司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见书（司鉴院〔2025〕病鉴字第152号）任标兵符合遭钝性物体挤压躯干部致创伤性窒息死亡。

事故直接经济损失（含死者家属赔偿费用）约280万元。

二、应急处置及评估

事故发生后，吊车驾驶员肖斌立即拨打了120急救电话，随后利用吊车将压在任标兵身上的雨水管吊起，柳碎国、兰朝华将任标兵从两雨水管之间抬出，最后利用料斗将任标兵转移至地面等待救援。17时10分许，120急救到达现场对任标兵进行现场急救，随后将任标兵送往奉贤区中心医院救治。建设单位、监理单位、总包单位、专业分包单位相关负责人员闻讯后立即赶到现场开展应急处置工作。区应急局、区水务局、公安奉贤分局、南桥镇、奉浦街道等部门单位接报后立即派员赶赴现场指导应急处置工作。经评估，各单位、各部门在事故发生后立即组织开展应急处置，未发生次生事故，未造成较大社会影响，应急反应迅速、现场处置得当。

三、事故原因及暴露出的问题

（一）直接原因

经询问相关从业人员、现场调查和分析论证，本起事故的直接原因如下：作业人员利用吊机对错位的雨水管进行拔出作业时采用U型吊钩勾住雨水管尾部管壁的方式上下起吊，在上下起吊的过程中雨水管承插口和前一节雨水管脱离，雨水管尾部受到向上吊力被拉起，导致U型吊钩开口向下脱离管壁，雨水管脱离吊机，站在雨水管内部的作业人员从雨水管内部滑落被挤压在两雨水管之间导致事故发生。

（二）事故暴露出的问题

1.安全操作规程执行不到位。中汇建公司虽制定了顶管吊装作业操作规程，但作业人员未能严格执行该操作规程。一是指挥人员未持有司索工证且采用多人指挥[ ]，二是使用非标吊具且人员站于吊物受力范围内[ ]，违反了公司顶管吊装作业操作规程。

2.现场安全管理和监督不到位。顶管作业属危大作业，施工单位应派员进行现场安全管理，监理单位应派员进行旁站监督。事发当天中汇建项目安全员因故未能在现场，中汇建公司项目经理陈辉在现场进行安全管理，但事故发生时其未在施工区域内，事发前也未能发现和阻止作业人员违反安全操作规程的行为；事发当天监理单位指派现场监理石冬磊进行旁站监督，但其未能发现指挥人员无证指挥的情形，也未能发现作业人员违反安全操作规程作业的行为。

3.安全教育培训不到位。劳务单位人员进场作业前，总包单位对全体作业人员开展了安全教育三级培训和专项施工方案的安全技术交底工作，但在实际作业过程中仍然出现了违反操作规程的作业，安全教育培训缺乏相应的岗位针对性，也未能有效落实到位。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1.任标兵，男，华语土建队带班人员。违反安全操作规程作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.陈辉，男，中汇建公司项目经理。作为分包单位项目主要负责人，履行安全生产管理职责不力，未能督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，现场安全管理缺位，未能制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依法对其予以处理。

3.邱东，男，建发集团项目负责人。作为总包单位项目负责人，履行安全生产管理职责不力，未能督促、检查项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对分包单位指挥人员无证上岗作业的情况失察，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依法对其予以处理。

4.富孙吉，男，建发集团项目安全员。作为总包单位项目安全员，承担项目安全管理工作，安全巡视过程中，未能及时发现分包单位人员违反安全操作规程作业的行为，对分包单位指挥人员无证上岗作业的情况失察，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依法对其予以处理。

5.方彪，男，精达公司项目总监。作为监理单位项目总监，承担项目监理工作，履行监理职责不到位，对指挥人员无证上岗作业的情况失察，对现场监理旁站监督不到位的情况失察，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依法对其予以处理。

6.石冬磊，男，精达公司现场监理。作为监理单位现场监理，承担项目现场监理工作，履行监理职责不到位，对作业人员违反操作规程作业的行为失察，对指挥人员的无证上岗情况失察，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依法对其予以处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

中汇建公司作为专业分包施工单位，承担安全生产主体责任，未能教育和督促从业人员严格执行项目安全操作规程，现场安全管理不力，未能及时发现并制止作业人员违反安全操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局依法对其予以处理。

五、整改防范措施建议

（一）强化首要责任落实

建设单位要全面落实安全生产首要责任，要组织开展安全生产自查自纠工作，及时消除事故隐患。加强对工程安全生产的控制和管理，增加日常检查的频率与力度，通过常态化的严格检查，督促各参建单位与作业人员始终保持高度的安全责任意识，规范施工与监理行为，保障建设工程全流程符合安全要求，坚决遏制事故发生。

（二）强化主体责任落实

总包单位、分包单位要深刻吸取事故教训，坚决落实企业安全生产主体责任，全面履行安全生产职责。要开展全员安全警示教育，督促、教育从业人员严格执行项目安全操作规程，及时制止从业人员违反操作规程作业的行为。同时，要完善施工组织专项方案和起重作业方案，全面开展风险辨识和隐患排查，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。监理单位要全面落实监理职责，严格执行危大作业旁站监督制度，及时发现并制止从业人员违章作业行为，防止类似事故再次发生。

（三）强化监管责任落实

属地建设管理部门要加强对在建项目的监督检查力度，要重点围绕项目安全技术交底、安全教育培训、人员持证情况、施工组织方案、现场作业方案等开展监督检查，发现问题要安排专人跟踪及时督促施工单位整改，形成闭环，确保在建项目安全生产稳定可控。

附件：奉贤新城19、21单元部分区域雨水管改造项目“5·7”一般物体打击事故调查组名单

奉贤区人民政府事故调查组

2025年6月25日

[ ] 《中汇建公司顶管吊装作业操作规程》第1.2条，操作人员需持特种作业操作证如起重机械操作证、司索指挥证；第2.2条，吊装由专人统一指挥，采用标准手势或对讲机通讯，严禁多人指挥。

[ ] 《中汇建公司顶管吊装作业操作规程》第3.1条，严禁超载吊装或使用非标吊具；第3.2条，吊装时人员不得站在吊物下方或受力范围内。