2016年4月16日下午12:45时许，上海森磊混凝土有限公司（以下简称“森磊公司”）在位于奉贤区目华北路699号上海梅翼新型建筑材料有限公司（以下简称“梅翼公司”）年产万吨钢结构件生产投资建设项目上发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失150余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、区建交委有关负责同志等参加的上海森磊混凝土有限公司“4.16”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海森磊混凝土有限公司成立于2006年8月，注册地址奉贤区奉贤区柘林镇沪杭公路3248号。公司法人代表张兵，男，41岁，上海市金山区人。属一人有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币1000万元。公司持有企业法人营业执照、建筑业企业资质证书等证照资质。公司经营范围：混凝土加工，商品混凝土、建筑材料批发、零售。

（二）项目承发包关系

工程建设单位上海梅翼新型建筑材料有限公司把位于奉贤区目华北路699号年产万吨钢结构件生产投资建设项目发包给江苏江都建设集团有限公司（以下简称“江都公司”）。2016年2月28日，江都公司与森磊公司签订《商品混凝土购销合同》，按照合同内容该工程的混凝土由森磊公司负责供应。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年4月16日下午12:45时许，森磊公司混凝土泵车驾驶员程占士把号牌为沪BR0388泵车停放在梅翼公司年产万吨钢结构件生产投资建设项目综合楼西侧、钢筋棚北侧混凝土地面上进行综合楼东面地梁混凝土浇筑工作。江都公司泥工陈连生在综合楼东面地梁处（距离北面地梁约30米）扶着泵车臂架末端软管站在臂架下进行地梁浇筑作业时，由于泵车左前支撑腿击穿地面陷入混凝土地坪中，导致泵车随臂架展开的东南方向倾斜，致使泵车末端臂架砸压到陈连生并将其压住。

（二）应急救援情况

事故发生后，工地现场人员立即开展救援工作，由于泵车臂架较重人力无法抬起，所以使用工地塔吊将臂架抬起后将陈连生从臂架下救出。森磊公司车队长王学超立即拨打110、120电话，120救护人员到场后确认陈连生已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：陈连生，男，46岁，江苏省盱眙县人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失150余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉贤区目华北路699号上海梅翼新型建筑材料有限公司年产万吨钢结构件生产投资建设项目综合楼东面地梁处（距离北面地梁约30米）。经现场勘查发现，牌照为沪BR0388混凝土泵车停放在梅翼公司年产万吨钢结构件生产投资建设项目综合楼西侧、钢筋棚北侧混凝土地面上，左前支撑腿已陷入混凝土地坪中，右后支撑腿翘起在半空，臂架压到钢筋棚并横跨综合楼框架，臂架末端搁在综合东面地梁上，在臂架末端发现陈连生的安全帽被卡在臂架与混凝土输送管道之间。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 

泵车左前支撑腿击穿地面陷入地坪中致使泵车失去平衡发生倾斜，泵车臂架随之向下砸压，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）江都公司施工作业人员安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。

（2）森磊公司泵车驾驶员违反岗位操作规程，在支起泵车支撑腿时未采用支撑板或辅助方木来增大支撑面积确保泵车稳定，间接导致事故发生。

（3）森磊公司现场安全管理不到位，未及时发现并制止员工的违章作业行为，间接导致事故发生。

（3）森磊公司安全生产责任制未得到有效落实，对作业人员安全生产培训教育存在不足，造成员工安全生产和遵章守纪意识淡薄，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海森磊混凝土有限公司“4.16”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、陈连生，江都公司泥工。安全意识淡薄，站在混凝土泵车臂架下进行浇筑施工作业，未对周边工作环境存在的风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、程占士，森磊公司混凝土泵车驾驶员。违反公司混凝土泵车安全操作规程，在支起泵车支撑腿时未采用支撑板或辅助方木来增大支撑面积确保泵车稳定，对事故的发生负有责任。建议森磊公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、王学超，森磊公司车队长兼安全管理人员。对施工现场安全监管不力，未及时发现并制止作业人员的违章行为，对事故的发生负有责任。建议森磊公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

4、张兵，森磊公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议