2016年7月18日17:50时许，在位于奉贤区柘林镇新林东路1629号的索斯沃斯（上海）升降设备有限公司（以下简称“索斯沃斯公司”）发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失110余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的索斯沃斯（上海）升降设备有限公司“7.18”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

索斯沃斯（上海）升降设备有限公司成立于2005年4月，注册地址上海市奉贤区新林东路1629号A-B厂房。公司法人代表陆放，男，58岁，山西省太原市人。属有限责任公司（外国法人独资），注册资本人民币800万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：生产、研发各系列液压、机械升降平台，销售自产产品，并提供相关售后服务，上述产品同类商品的批发、进出口、佣金代理（拍卖除外）及提供相关配套服务。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年7月18日傍晚17:50时许，索斯沃斯公司车床操作工刘泮由在该公司机加工车间操作车床对一批工件进行加工，当他完成一个工件的加工后使用卡盘钥匙把工件松下时，车床主轴突然发生转动导致卡盘钥匙飞出正好击中刘泮由面部。

（二）应急救援情况

事故发生后，索斯沃斯公司现场工人看到后立即去关闭车床电源，并拨打120急救电话，120救护车将其送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：刘泮由，男，57岁，河南省西平县人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失110余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉贤区柘林镇新林东路1629号的索斯沃斯（上海）升降设备有限公司机加工车间西北角落车床处。经现场勘查发现，该台车床名称为卧式车床，型号CW6163B，规格?630×3000mm，编号A51620183，生产日期2016.04，重量4700kg，生产厂商为沈阳机床股份有限公司。在位于车床操作台地面上里有一滩死者的血迹，在血迹中发现一个车床的卡盘钥匙。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 

车床操作工在使用卡盘钥匙松紧工件时，车床主轴突然转动致使卡盘钥匙飞出击中操作工面部，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）操作人员安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。

（2）索斯沃斯公司安全管理不到位，未及时发现和消除机械设备中存在的安全事故隐患，间接导致事故发生。

（3）索斯沃斯公司安全生产责任制未得到有效落实，安全生产规章制度和安全操作规程制定不完善，对作业人员安全生产培训教育存在不足，造成员工安全生产意识淡薄，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，索斯沃斯（上海）升降设备有限公司“7.18”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、刘泮由，索斯沃斯公司车床操作工。安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、陆放，索斯沃斯公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全生产规章制度和安全操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

索斯沃斯公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，作业现场安全管理不到位，未及时消除安全事故隐患，对员工安全培训教育不力导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（三）其他行为的处理建议

事故调查组在调查处理该起事故中并未发现负有安全生产监督管理职责部门以及责任人的失职行为。

七、整改防范措施建议

（一）索斯沃斯公司要认真学习并严格执行安全生产法律法规，认真开展安全生产检查和隐患排查，及时消除现场存在的各类安全隐患，并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保各类施工作业和工具始终处于安全状态。

（二）索斯沃斯公司要加强安全生产责任制，完善并落实安全生产规章制度和安全操作规程，确保安全生产管理到位、责任到位、措施到位。

（三）召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：索斯沃斯（上海）升降设备有限公司“7.18”物体打击死亡事故调查组名单