2017年4月28日上午9:40时许，上海潼铭建设工程有限公司（以下简称“潼铭公司”）在位于奉城镇神州路309号容器车间西厂房内使用氮气对一密闭吸附罐体内进行吹扫作业时发生一起窒息死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海潼铭建设工程有限公司“4.28”窒息死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海潼铭建设工程有限公司成立于2008年4月，注册地址上海市崇明县城桥镇秀山路101号12幢A区5102室（崇明工业园区）。公司法人代表郑秋林，男，55岁，江苏省人。属有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币600万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：房屋建筑工程，装饰装修工程，机电设备安装工程，地基与基础工程，钢结构工程，管道工程，市政公用工程，建筑防水工程，幕墙工程，建筑设备租赁，建筑材料的销售。

（二）项目承发包关系

潼铭公司承揽位于奉城镇神州路309号上海齐达重型装备有限公司（以下简称“齐达公司”）产品加工项目，双方于2016年5月签订了《产品加工承揽合同》，合同期限：2016年5月1日至2017年4月30日，产品加工地点位于齐达公司生产车间内。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年4月28日上午9:40时许，在位于奉城镇神州路309号齐达公司容器车间西厂房外包产品加工区域处，潼铭公司员工刘利飞上半身钻进一吸附罐内使用氮气对罐内进行吹扫作业时致使罐内缺氧导致其休克。

（二）应急救援情况

事故发生后，在场工人立即将刘利飞从罐体内拉出来，并对其进行人工呼吸和心脏按摩等抢救措施。同时，公司拨打的120救护车将其送到奉城医院进行抢救，但经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：刘利飞，男，22岁，山西省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失120余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉城镇神州路309号齐达公司容器车间西厂房外包产品加工区域处。经现场勘查发现，一圆柱体吸附罐体水平放置在滚轮架上，罐体直径1.65米，罐体内长度2.7米，罐体体积6立方米，在罐顶处有一椭圆形人孔口（规格尺寸：300×400mm），通过人孔口可以看见罐体内留有死者的安全帽和氮气气管等物品。在罐体一旁放置着一组（15瓶）氮气瓶。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 

使用氮气对封闭罐体内进行吹扫作业致使罐体内氮气浓度上升含氧空气浓度降低导致操作人员缺氧休克昏迷造成其窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）潼铭公司员工安全意识淡薄，违反受限空间作业安全操作规程和氮气使用安全操作规程，未采取防护措施的情况下进行作业，间接导致事故发生。

（2）潼铭公司安全管理不到位，现场安全监管不力，未及时发现并制止员工的违章危险作业行为，间接导致事故发生。

（3）潼铭公司规章制度执行不严格，在进行受限空间作业前未办理作业许可证，也未安排专人在受限空间进行监护，间接导致事故发生。

（4）潼铭公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海潼铭建设工程有限公司“4.28”窒息死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、刘利飞，潼铭公司员工。安全意识淡薄，违反受限空间作业安全操作规程和氮气使用安全操作规程，未采取防护措施的情况下进行作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不再予以追究。

2、杨小平，潼铭公司现场负责人。作为公司现场负责人对作业现场安全监管不力，未及时发现并制止员工的违章危险作业行为，在进行受限空间作业前未办理作业许可证，也未安排专人在受限空间进行监护，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、郑秋林，法人代表。未认真履行《安全生产法》职责组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患从而导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

潼铭公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力、作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强作业现场的日常安全检查和巡视，及时发现厂区内存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保各类作业中的安全状态。

（二）必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入受限空间作业要履行申报审批程序和手续，办理作业票。在作业现场开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保作业现场满足作业安全条件、符合作业方案要求后方可开工作业。

（三）召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对员工的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。

（四）必须提高员工的应急能力，加强对员工的应急防护知识培训，大力提高员工的应急处置能力，在突发应急状况下能采取有效的应急救护措施，避免事故扩大，将损失降至最低。

 

附件：上海潼铭建设工程有限公司“4.28”窒息死亡事故调查组名单

 

 

上海潼铭建设工程有限公司

“4.28”窒息死亡事故调查组

2017年5月23日