2017年12月12日早上7:00时许，上海兴惠建筑设备租赁有限公司（以下简称“兴惠公司”）在位于奉贤区金汇镇金钱公路-沿港河路大居保障房15-28A-03A地块建设项目3#楼11层进行钢管搬运作业时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失160余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、区建管委有关负责同志等参加的上海兴惠建筑设备租赁有限公司“12.12”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海兴惠建筑设备租赁有限公司成立于2010年4月，注册地址上海市闵行区东兰路288号6幢102室A。公司法人代表江裕兴，男，60岁，江苏省人。属有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币50万元。公司持有企业法人营业执照、建筑设备租赁，建筑工程，建筑材料、木材、五金交电、金属材料（除专控）、日用百货的销售，道路货物运输。

（二）工程项目承发包关系

奉贤区金汇镇金钱公路-沿港河路大居保障房15-28A-03A地块建设工程项目总包单位兖矿东华建设有限公司（以下简称“兖矿公司”）与兴惠公司签订了《上海市建设工程用钢管、扣件租赁合同》，为该工程提供工程用钢管、扣件。

兖矿集团邹城长城工程建设监理有限公司（以下简称为“邹城公司”）为该工程项目监理单位。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年12月12日早上7:00时许，兴惠公司现场负责人沈林贵安排该公司工人刘伯冲和肖兹强2人到工地3#楼11层搬运钢管。当时刘伯冲在11层楼面上对吊运上来的钢管、扣件等进行清点，肖兹强在该楼层北外墙钢管脚手架处搬运一根钢管时不慎跌落至大楼北侧底楼地面。

（二）应急救援情况

事故发生后，工地上立即拨打120急救电话，120救护人员赶到现场确认其已当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：肖兹强，男，54岁，湖北省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失160余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于金汇镇金钱公路-沿港河路大居保障房15-28A-03A地块建设项目3#楼11层北外墙钢管脚手架处。经现场勘查发现，在3#楼北面底楼地面上发现死者，死者身上系有安全绳，地面上留有死者的血迹。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 

兴惠公司作业人员进行高空作业时未采取安全防坠落措施（安全绳另一头未拴在牢固处），是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。

（2）施工作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对施工现场存在的员工违章行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）兴惠公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海兴惠建筑设备租赁有限公司“12.12”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、肖兹强，兴惠公司现场工人。安全意识淡薄，违反高空作业相关规定未采取相应的安全防坠落措施，对工作环境存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈林贵，兴惠公司现场负责人。对作业现场安全监管不力，对作业人员的违章行为（自身安全防护措施未正确使用）未及时发现并进行指出纠正，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、江裕兴，兴惠公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

4、项务本，邹城公司项目总监。作为监理单位现场主要负责人未认真履行安全生产职责，对工程现场安全监督不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议区建设主管部门对其予以行政处罚。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

5、孔岩，兖矿公司项目经理。作为项目安全生产第一责任人，未认真履行工作职责，对分包单位的监督管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

兴惠公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力、作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对施工现场的安全检查力度，及时发现施工现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全施工。

（三）召开一次全工地安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。

 

附件：上海捷秦建筑装潢工程有限公司“3.1”高处坠落死亡事故调查组名单

 

 

上海兴惠建筑设备租赁有限公司“12.12”高处坠落死亡事故调查组

2017年12月20日