2018年1月14日早上8:00时许，徐州云嘉船舶修理有限公司（以下简称“云嘉公司”）在位于奉贤区金海社区金海公路-广丰路南桥新城16单元32-04地块三期项目41#楼6层进行外挂式脚手架安拆作业时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失170余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察委、区总工会、公安奉贤分局、区建管委有关负责同志等参加的徐州云嘉船舶修理有限公司“1.14”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

徐州云嘉船舶修理有限公司成立于2014年3月，注册地址睢宁县庆安镇工业集中区沿河168号。公司法人代表张利君，男，31岁，江苏省人。属有限责任公司，注册资本人民币500万元。公司持有企业法人营业执照、建筑业企业资质证书以及安全生产许可证等资质证照。公司经营范围：船舶修理；船舶搭架、涂装、喷锌、冷作；船舶配件的销售；建筑工程机械与设备的租赁、安装、维修、保养；建筑劳务分包。

（二）工程项目承发包关系

奉贤区金海社区金海公路-广丰路南桥新城16单元32-04地块三期项目总包单位广东龙越建筑工程有限公司（以下简称“龙越公司”）与云嘉公司签订了《上海奉贤区南桥新城16单元32-04地块项目（标段三）外挂式脚手架租赁安装工程分包合同》，为该工程33#、41#楼提供外挂式脚手架以及安拆服务。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年1月14日早上8:00时许，现场工地带班赵国杨安排架子工何国良、张景伟、张伟建以及架子工辅助工刘德明把41#楼6层-7层之间的外挂式脚手架拆除，并在10#塔吊的配合下将其吊升至8层进行安装作业。张伟建和张景伟负责挂钢丝绳，何国良负责拆卸挂架螺丝，刘德明在挂架下方6层窗边负责给何国良传递工具。在何国良拆除螺丝的过程中，挂架西侧突然坠落正好碰到了在6层窗边的刘德明，致使其失去重心跌出窗外坠落至底楼地面上。

（二）应急救援情况

事故发生后，工地上立即拨打120急救电话，120救护人员赶到现场确认刘德明已当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：刘德明，男，44岁，江苏省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失170余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉贤区金海社区金海公路-广丰路南桥新城16单元32-04地块三期项目41#楼6层外挂式脚手架处。经现场勘查发现，在41#楼底楼地面塔吊旁发现死者，地面上留有死者的血迹。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 

云嘉公司作业人员在进行高处临边作业时被坠落的外挂式脚手架碰到致使其跌落至底楼地面，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，违反高处作业安全管理规定，在高处临边作业时未采取安全防坠落措施（未佩戴安全绳），间接导致事故发生。

（2）施工作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对施工现场存在的员工违章行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）云嘉公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，徐州云嘉船舶修理有限公司“1.14”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、刘德明，云嘉公司架子工辅助工。安全意识淡薄，违反高处作业相关规定未采取相应的安全防坠落措施，对工作环境存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、张利君，云嘉公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

3、华国坤，龙越公司现场安全员。对作业现场安全监管不力，对现场作业人员的违章行为（未佩戴安全绳）未及时发现并进行指出纠正，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

4、黄建宇，龙越公司项目负责人。作为项目安全生产责任人，未认真履行工作职责，对分包单位的监督管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

云嘉公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对施工现场的安全检查力度，及时发现施工现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全施工。

（三）召开一次全工地安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。

 

附件：徐州云嘉船舶修理有限公司“1.14”高处坠落死亡事故调查组名单

 

 

徐州云嘉船舶修理有限公司

“1.14”高处坠落死亡事故调查组

2018年2月12日